抑酸药在济南某医院的使用情况分析

时间:2018-09-20 作者:博学论文网
  摘要:目的 对抑酸药在济南某医院的使用情况进行分析。方法 对2015-01至2017-12我院住院药房抑酸药各品种的使用数量、用药金额、科室的分布等数据调取, 结合病历诊断及合用药物, 了解抑酸药在临床的使用及分布情况。结果 我院住院药房共有11种抑酸药, 包括H2受体拮抗剂 (H2 receptor antagonists, H2RA) 3种、质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 8种, 其中PPIs的使用占主导地位, 在抑酸药中的构成比为96.66%, 且用药金额、使用数量都呈增长趋势。结论 抑酸药在我院临床使用十分广泛, 使用金额、数量巨大, 但也存在不合理性, 有待规范。
  
  关键词:抑酸药; 质子泵抑制剂; H2受体拮抗剂;
  
  胃酸分泌过多会引起胃溃疡、十二指肠溃疡和胃炎等胃肠道疾病, 抑酸药可通过多种机制抑制胃酸的分泌, 是治疗消化性溃疡的首选药物。抑酸药可分为4类: (1) H2受体拮抗剂 (H2 receptor antagonists, H2RA) , 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等; (2) 质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) , 如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等; (3) 选择性抗胆碱药, 如哌仑西平; (4) 胃泌素受体拮抗药, 如丙谷胺[1].笔者通过对近3年济南军区总医院住院药房抑酸药各品种使用情况进行分析, 提出针对性建议, 旨在为临床合理应用胃酸分泌抑制药提供参考。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 资料来源
  
  使用住院药房医院管理信息系统 (hospital information system, HIS) 中的药局管理软件对我院共34个临床科室2015-01至2017-12抑酸药的消耗品种、使用数量、用药金额、科室分布等数据进行调取。
  
  1.2方法
  
  根据世界卫生组织 (World Health Organiza-tion, WHO) 的建议, 用限定日剂量 (defined daily dose, DDD) 作为判断药物使用情况的依据, 并计算用药频度 (defined daily doses, DDDs) .DDDs=某种药品一段时间内消耗总剂量/该药品的DDD, DDDs数值越大表示其使用频度越高, 对此种药的选择倾向性越大, 反之则越小。DDD值参照药品说明书、《新编药物学》 (第17版) 、《药物临床信息参考》 (2008版) .通过抽查病历中抑酸药的使用率, 结合病历诊断及合用药物, 了解抑酸药在临床的使用及分布情况。
  
  1.3 统计学处理
  
  采用Excel 2003软件对所收集数据进行统计学处理, 计数资料以频数和构成比表示, 分析采用描述性方法。
  
  2 结果
  
  2.1 住院药房所用抑酸药品种及其DDDs消耗分布
  
  住院药房所用抑酸药共有11个品种, 包括H2RA 3种、PPIs 8种。使用数量较多的是PPIs中的兰索拉唑粉针剂与奥美拉唑粉针剂;H2RA中的西咪替丁注射液、盐酸雷尼替丁胶囊及注射用盐酸罗沙替丁醋酸酯 (罗沙替丁) 的用量较少。见表1.
  
  表1 住院药房所用抑酸药品种及其DDDs消耗分布

  
  注:PPIs, 质子泵抑制剂;H2RA, H2受体拮抗剂;DDD, 限定日剂量;DDDs, 用药频度
  
  2.2 抑酸药的使用金额及构成比
  
  2015-01至2017-12, 相比于H2RA, PPIs的使用数量与金额均呈增长趋势, 并且在临床科室使用中的构成比为96.66% (表2) .此外, H2RA中罗沙替丁近3年使用数量与金额呈现出非常显着的增长趋势, 2016年开始在我院临床上使用, 2016年使用数量为82支, 到2017年增长至1 046支;使用金额也从14 038元增长至179 075元。

 表2 2015-2017年住院药房抑酸药的使用数量、金额及构成比

  
  注:H2RA, H2受体拮抗剂;PPIs, 质子泵抑制剂
  
  2.3 临床科室抑酸药使用分布
  
  2015-01至2017-12, 34个临床科室中使用抑酸药分别为22、25、26个, 呈逐年增长趋势, 消化内科对抑酸药的使用最为广泛, 心内科和神经内科次之。用药原因包括治疗消化性疾病、预防应激性溃疡、保护胃黏膜、联用激素及抗血小板等, 见表3.
  
  3 讨论
  
  3.1 PPIs与H2RA使用情况对比
  
  本文研究结果显示, PPIs在我院住院患者中的使用比例明显高于H2RA, 并且使用数量和金额在逐年递增, 连续3年在临床使用中的构成比高于96%;相反H2RA使用数量和金额相对较少。PPIs主要用于治疗胃溃疡、十二指肠溃疡、卓艾综合征、反流性食管炎等疾病[2].因PPIs制剂抑制胃酸分泌的显着效果及高治愈率使得临床对其需求逐年增加。例如, 在治疗消化性溃疡出血时, 使用PPIs可明显改善患者呕血、黑便等出血症状及腹部体征, 并稳定患者生命体征, 达到有效止血及抑酸的作用, 且用药过程中未发生明显的不良反应, 作用明显优于H2RA[3].此外, 在临床实践中, 患者的依从性也非常重要, 与H2RA相比, 接受PPIs治疗的患者依从性更高。H2RA的不良反应较多也是其使用量逐年减少的原因。例如, 西咪替丁为肝药酶抑制药, 与其他药物联合使用时药效会受到较大影响, 且因其对骨髓有一定的抑制作用, 不良反应发生率在20%以上, 故在临床上使用量逐渐减少[4].但从价格方面进行考量, H2RA较PPIs更有优势。
  
  表3 住院患者抑酸药使用前8位科室

  
  3.2 PPIs和H2RA在预防应激性溃疡中的应用
  
  应激性溃疡是机体因严重创伤、重症疾病或心理障碍等应激反应引发的严重并发症, 以急性胃黏膜糜烂、溃疡及出血为主要表现, 并可造成原发疾病迅速加重[5].我院抑酸药除在消化性疾病中使用外, 在预防应激性溃疡上也有广泛使用, 而PPIs又是抑酸药中使用构成比最高的。PPIs可通过诱导壁细胞分泌终末步骤中的H+-K+-ATP关键酶失活抑制胃酸分泌、促进黏膜愈合, 发挥预防应激性溃疡的作用[6].研究显示, PPIs对应激性溃疡的预防效果明显优于H2RA、硫糖铝等其他药物, 但临床对于PPIs具体药物的选择尚不统一[7].药物的广泛使用往往会继发不合理用药, 根据中华医学杂志编辑委员会撰写的《应激性溃疡防治建议》[8], 对于应激性溃疡的预防应限于高危人群。但笔者通过对本院住院病历的分析发现, 并非所有使用PPIs的疾病均符合临床用药指征, 例如甲状腺切除、子宫肌瘤切除、腹股沟疝、阑尾炎、肺部感染、发热原因未明等。如未合并严重感染, 并不满足预防应激性溃疡的用药指征, 同样不建议使用PPIs.
  
  3.3 抑酸药在各科室的使用情况
  
  我院34个临床科室中使用抑酸药的高达26个。结合住院病历分析, 抑酸药主要用于治疗消化性疾病、预防应激性溃疡, 也与抗血小板药物、激素、非甾体抗炎药等可能诱发上消化道出血的药物联用。抑酸药能提高并维持胃内p H, 促进血小板聚集, 防止血凝块溶解, 在治疗上消化道出血患者时与其他药物联用, 能够防止出血进一步发生。因此, 抑制胃酸分泌是防止出血发生的重要措施, 该策略的有效性已在预防重症监护室 (intensive care unit, ICU) 危重患者应激引起的上消化道出血中被证实[9].预防应激性溃疡发生的关键是抑制胃酸分泌, 所以临床收治急性脑血管病患者时不仅要积极治疗原发病, 也应同时加强应激性溃疡出血的预防治疗, 降低急性脑血管病患者的病死率[10], 这也是抑酸药在神经外科和神经内科应用广泛的原因。抑酸药联用激素在临床使用中也比较常见, 激素类药物使用后会引起胃酸分泌, 联用抑酸药能达到治疗效果。
  
  3.4 罗沙替丁在临床的应用
  
  罗沙替丁在我院近3年的临床使用数量及金额呈逐年增长趋势, 且增长幅度较大, 在H2RA使用中占主要部分。罗沙替丁是第4代组胺H2受体拮抗剂, 有较强的抑酸作用, 临床主要用于预防和治疗由胃酸高分泌状态引起的消化系统疾病, 如胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合部溃疡、反流性食管炎、急性胃炎、慢性胃炎急性发作等, 并作为麻醉前用药预防吸入性肺炎及围术期黏膜病变[11].罗沙替丁在我国应用于临床的时间相对于其他抑酸药较晚, 也是近2年在我院临床上开始使用。笔者通过对住院病历分析发现, 此药物主要应用于重症医学科, 用于治疗急性应激性溃疡及出血性胃炎。体内外实验证明盐酸罗沙替丁醋酸酯和代谢物罗沙替丁能有效抑制人的胃酸分泌, 其抗胃酸分泌效力约为西咪替丁的6倍、雷尼替丁的2倍[12].与其他H2RA不同的是, 它还具有黏膜保护作用[13].而且罗沙替丁致肝、肾损伤的发生率较低, 临床应用较安全[14].但在经济学方面, 根据住院药房药局管理软件显示, 罗沙替丁 (75 mg) 的价格为171元/支, 在11种抑酸药中的价格最高, 其成本效果有待进一步评价, 我国对此药在临床的应用报道相对较少, 还需要进一步的研究。
  
  3.5 抑酸药的不合理使用和药物滥用
  
  抑酸药作为治疗消化性溃疡的首选药物, 治疗效果明显。但是不合理使用也会起到反作用, 强效抑酸药会降低胃液中的H+浓度, 促使胃液p H升高, 造成胃内环境的明显改变, 影响某些营养物质如Ca2+、Fe3+、维生素B等的消化吸收, 造成一定的不良后果[15].抑酸药与其他药物联合使用时可能也会对人体产生不良影响。据文献[16]报道, 在治疗心血管患者时, PPIs与氯吡格雷常联用, 二者都需经CYP2C19代谢, 两者相互竞争, 使氯吡格雷的活性代谢产物减少, 从而减弱后者抗血小板作用。PPIs长期大剂量使用最常见的不良反应是胃肠道反应和肝损伤。但是某项系统性回顾研究表明, PPIs的最常见不良反应为社区获得性肺炎, 与短期和大剂量应用PPIs有关[17].长期使用PPIs还可导致髋关节骨折。此外, PPIs可增加包括艰难梭菌在内的肠道细菌感染及腹泻的风险[18,19].所以在临床治疗中要合理使用抑酸药, 避免用药错误对人体造成不可逆的损伤。抑酸药的滥用和不合理用药主要涉及到以下几点: (1) 适应证不相符, 如接受手术的患者常规应用抑酸药来预防应激性溃疡, 事实上只需应用于危重患者, 并不能作为所有手术患者的常规用药, 要根据具体症状区别应用; (2) 多种剂型抑酸药合并使用, 如临床用药中常将注射用奥美拉唑和奥美拉唑胶囊1 d内同时给患者使用, 虽然适应证正确, 但是2种抑酸药同时使用造成了药物滥用, 在临床调查中也发现常规使用注射用抑酸药治疗消化系统疾病患者较为普遍, 但对口服吸收无障碍的轻症患者应该优先选择口服而不是静脉注射; (3) 抑酸药使用剂量过大, 如注射用雷贝拉唑常规用量为20mg/次, 1次/d, 但是在医嘱审核中发现40 mg/次, 每日多次使用的情况也多有发生; (4) 抑酸药的溶媒使用不当, 抑酸药在酸性溶媒中不稳定, 容易发生输液反应如皮疹、发热等, 所以不能选用葡萄糖注射液等酸性溶媒, 只能使用氯化钠作为溶媒; (5) PPIs与其他药物的相互作用[20], 大多数PPIs会抑制P450酶, 当与同一酶系代谢的药物 (如地西泮, 苯妥英等) 合用时, 会延迟其代谢和排泄[1], 所以应尽量避免和受胃内p H影响的药物如地高辛、铋剂等联用。
  
  综上, 抑酸药在我院使用广泛, 使用量逐年增加, 且PPIs的临床使用率达到96%及以上, 使用科室广泛, 使用数量巨大。但也伴随着药物滥用和药物使用不合理的问题。PPIs虽然在消化性疾病的治疗中效果显着, 但它的不良反应也不容忽视, 长时间大剂量的使用会给患者造成伤害。为了从源头上避免住院患者药物剂量使用过大、药物重复使用及同种药物不同剂型的滥用, 临床药师应该做好本职工作, 认真审核医嘱, 严防错误发生, 对不合理及错误医嘱应当拒绝调剂。及时与临床医师沟通, 依照药品说明书提出自己的意见和建议, 督促医师重新审核医嘱, 避免用药错误。我院抑酸药的使用有待规范, 建议设立相关的筛选和评估标准, 并通过医院药事委员会合理用药指导小组完善用药管理体系, 从多方面入手加强医院PPIs用药的安全性和有效性。
  
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